Довгий час вважалося, що панкреатит спричиняє зловживання спиртним. Таке помилкове враження склалося тому, що його вперше виявили і описали на прикладі хворих на алкоголізм. Але зараз уже відомо, що його найнебезпечніша, гостра стадія у них майже не зустрічається — це «прерогатива» людей зі здоровим ставленням до міцних напоїв.
Панкреатит може стати наслідком переїдання (зараз теж вважається формою залежності), патології інших органів травлення, ендокринних порушень. Незалежно від етіології, форми та стадії перебігу, він сильно порушує травлення, загрожує станом системи метаболізму, а іноді – і життя хворого. Харчування при панкреатиті будується переважно на білковій основі (білки перетравлює шлунок) та передбачає ретельне подрібнення їжі.
Функції органу
Підшлункова залоза неоднорідна за структурою та функціями своїх тканин. Основна частина її клітин виробляє панкреатичний сік — концентровану луг із розчиненими у ній ферментами (вірніше, їх неактивними попередниками). Панкреатичний сік утворює травне середовище кишечника. Бактерії, що населяють різні його відділи, грають важливу, але допоміжну роль.
Через тканини підшлункової пролягає і основний жовчовивідний шлях. Він веде з жовчного міхура в дванадцятипалу кишку, впадаючи на самому виході в її просвіт у магістральну протоку самої залози. В результаті луг, ферменти та жовч потрапляють у кишечник не окремо, а у вигляді вже готової «суміші».
Усередині тканин залози також групками розташовані клітини іншого типу. Їх називають острівцевими, і вони синтезують не луг, а інсулін – гормон, який відповідає за засвоєння вуглеводів із їжі. Аномалії розвитку, роботи або деградація таких клітин (зазвичай вони мають спадковий характер) є одним із сценаріїв цукрового діабету. Другий полягає у зростанні несприйнятливості клітин тіла до нормального інсуліну, який вони виробляють.
Причини захворювання
У гострій стадії панкреатит призводить до закупорки дрібних проток залози, якими панкреатичний сік стікає в магістральний, а потім — у просвіт дванадцятипалої кишки. Виникає ефект її «самоперетравлення» скупченими всередині ферментами. Гострий панкреатит може бути спричинений такими причинами.
- Жовчні камені. Виникають через запальну патологію печінки або жовчного міхура, аномалій складу жовчі (бувають викликані сепсисом, прийомом препаратів від атеросклерозу, цукрового діабету, тих самих захворювань печінки).
- інфекцією. Вірусної (свинка, гепатит та ін) або паразитарної (гельмінтоз). Збудник вражає клітини залози, викликає набряк тканин та порушує її функцію.
- ліками. Токсична дія засобів від атеросклерозу, стероїдних препаратів та деяких антибіотиків.
- Відхиленнями у будові чи розташуванні. Вони можуть бути вродженими (загинання жовчного міхура, занадто вузькі протоки та ін. ) або набутими (рубцювання після операції або травматичного обстеження, пухлина).
Хронічний панкреатит найчастіше можна спостерігати у запійних алкоголіків та діабетиків "зі стажем" не менше п'яти років. Тут має значення аутоімунний процес у залозі, що спричинив запалення або прийом протидіабетичних препаратів. Але він також може супроводжувати такі хвороби.
- Патологія кишківника. Особливо дванадцятипалої кишки, включаючи дуоденіт (запалення її стінок) та ерозію.
- Захворювання судин. Усі залози повинні активно постачатися кров'ю. Особливу роль тут відіграють вроджені аномалії та порушення згортання (гемофілія, тромбоз).
- Травми. Проникні поранення, втручання, сильні удари у живіт.
Найрідше зустрічається така причина панкреатиту, як спазм сфінктера Одді, яким закінчується загальний для жовчного міхура та підшлункова протока. Сфінктер Одді розташований на виході з нього в дванадцятипалу кишку. У нормі він регулює «порційну» подачу панкреатичного соку і жовчі в її порожнину, дозволяє майже припинити її в перерві між їдою і різко підвищити, коли людина сідає за стіл. Він також перешкоджає зворотному закидання вмісту кишечника разом з різними патогенами (бактерії, сторонні сполуки, глисти) у порожнину підшлункового або жовчного міхура.
Сфінктер Одді не схильний до спазмів, як і всі гладком'язові «розділювачі» такого типу. Довгий час такого поняття, як його власна дисфункція, у медицині не існувало. Його підміняли різні «біліарні дискінезії» та «постхолецистектомічні» «синдроми» (ускладнення від видалення жовчного міхура). А насправді його спазм — справа рідкісна лише за нормальної роботи нервової системи. Але він часто наздоганяє при неврологічних порушеннях або в результаті активізації больових рецепторів - коли його дратують камені, що виходять з жовчного міхура, має місце його травма.
Поділ причин гострого та хронічного панкреатиту умовний, оскільки перший, навіть при якісному лікуванні, переважно переходить у другий. А що його «підживлює» після усунення причинних факторів – неясно. У ряді випадків (близько 30%) пояснити появу панкреатиту у хворого не вдається жодним із зазначених процесів.
Ознаки
Гострий панкреатит починається і супроводжується нестерпним (аж до непритомності) оперізуючим болем у всій верхній частині живота, під ребрами. Спазмолітики, знеболювальні та антибіотики її не знімають, не допомагають і поширені препарати «від серця». Особливе харчування теж не полегшить біль - тут потрібний лікар, а не дієта. Зазвичай, хоча не завжди, відзначається її іррадіація вгору, в ділянку серця, під ключицю, у грудний відділ хребта, через що хворі можуть плутати симптоми панкреатиту із серцевим нападом або загостренням остеохондрозу. Тому сприяють і каскадні реакції організму на подразник критичної сили:
- стрибки артеріального тиску (гіпертонія та гіпотонія ймовірні однаковою мірою);
- перебої серцевого ритму;
- непритомність;
- холодний, липкий піт.
Характерним саме для панкреатиту симптомом є рідкий стілець — кашкоподібний, що містить напівперетравлені фрагменти їжі та жир. Він з'являється вже за кілька годин від початку захворювання. До кінця першого дня стає помітним і знебарвлення калу з сечею. У нормі у жовто-коричневий колір їх забарвлює білірубін із жовчі, за допомогою якої проходило травлення. А через перекриття протоки вона в кишечник не надходить. На другу-третю добу у пацієнта наростають метеоризм, «смоктання» під ложечкою та блювання при вигляді жирної або гострої їжі.
Хронічний панкреатит теж протікає з болями, але не настільки яскраво вираженими. Вони можуть посилюватися через годину після їди, особливо якщо вона була невідповідною — холодною, смаженою, копченою, жирною, гострою, супроводжувалася прийомом спиртного. Больові відчуття посилюються в положенні лежачи на спині, травлення порушується до диспепсії (коли замість калу виходить майже незмінена їжа).
Однією з найвідоміших жертв гострого панкреатиту (багато фахівці вказують і на ймовірність прориву виразки шлунка) стала принцеса Генрієтта Англійська - дружина герцога Філіпа Орлеанського, брата короля-Сонце Людовіка XIV. Через типовий болісний перебіг хвороби вона була впевнена, що її отруїв один із фаворитів чоловіка. Щоправда, це з'ясувалося тільки при розтині, покликаному підтвердити або розвіяти цей слух.
Наслідки
Гострий панкреатит небезпечний швидким (два-три дні) «проїданням» тканин підшлункової наскрізь, внаслідок чого їдкий луг, жовч та травні ферменти потрапляють через цей «свищ» прямо в черевну порожнину. Такий сценарій завершується розлитим перитонітом (запалення очеревини, яке швидко поширюється і на органи черевної порожнини), появою множинних ерозій та летальним результатом.
Перитоніт характерний для багатьох патологій, включаючи прободну виразку, рак шлунка або кишечника, апендицит, якщо він супроводжувався проривом гнійника (через такий сценарій загинув фокусник Гаррі Гудіні). Якщо панкреатит був спровокований не механічною перешкодою (спазм сфінктера Одді, камінь, рубець, пухлина та ін. ), а інфекцією може розвинутися гнійний абсцес підшлункової. Його несвоєчасне лікування теж завершується проривом у черевну порожнину.
Ферменти та травний сік підшлункової залози іноді викликають ферментативний плеврит – запалення плеври за тим самим типом, що й у випадку з очеревиною. Для хронічного панкреатиту типові відкладені в часі, зате серйозніше порушують її роботу та інших органів ускладнення.
- Холецистит. І холангіт – запалення печінкових проток. Вони самі можуть стати причиною панкреатиту через холелітіаз, що супроводжує їх, але нерідко формуються і в зворотному порядку — як його наслідок.
- Гастрит. Шлунок не пов'язаний з підшлунковою так само тісно, як печінка, хоча вона і розташована прямо під ним. Його запалення при панкреатиті виникає не так за рахунок сторонніх речовин із запаленої залози, що потрапляють у його порожнину, як за рахунок постійної недостатності кишкового травлення, яку він змушений компенсувати. Дієта при панкреатиті покликана знизити навантаження на всі органи травлення, але «інтереси» щодо здорового шлунка в ній враховані менш ретельно. Що сильніше виражена деградація підшлункової, то вище ризик розвитку гастриту.
- Реактивний гепатит. Він теж розвивається у відповідь на постійний застій жовчі та подразнення нею печінкових проток. Іноді холестаз, який виник при черговому загостренні панкреатиту, супроводжується жовтяницею. Ось чому дієту при панкреатиті не можна включати продукти, що вимагають посиленого відділення жовчі. Серед них жирні, смажені, гострі м'ясо та риба, рибна ікра, інші тваринні субпродукти, копченості, алкогольні напої – стимулятори травлення.
- Кістоз та псевдокістоз. Ці доброякісні новоутворення або осередки застою панкреатичного соку, що їх симулюють, виникають через ті ж складнощі з його виведенням в порожнину дванадцятипалої кишки. Кісти схильні періодично запалюватися і нагноюватись.
- Рак підшлункової. Будь-яке хронічне запалення вважається канцерогенним фактором, оскільки викликає роздратування, прискорене руйнування зачеплених тканин та їх посилене зростання у відповідь. А не завжди буває доброякісним. Так само справи і з хронічним панкреатитом.
- Цукровий діабет. Він далеко не першим «у черзі» ускладненням хронічного панкреатиту. Але чим швидше і помітніше деградує вся залоза, тим складніше вцілілим острівцевим клітинам компенсувати дефіцит інсуліну, який виникає через загибель їхніх колег на вже відмерлих ділянках. Вони виснажуються і починають вимирати. Перспектива цукрового діабету через сім-десять років (часто ще швидше, залежно від прогнозу та особливостей перебігу панкреатиту) «стажу» для середньостатистичного хворого стає все більш відчутною. Через його загрозу дієта при панкреатиті повинна в ідеалі враховувати знижений вміст як жирів, а й простих вуглеводів.
Хронічне рецидивне запалення у тканинах залози викликає їх рубцювання та втрату функціональності. Прогресуюча недостатність кишкового травлення неминуча. Але загалом із панкреатитом можна прожити ще 10-20 років. На прогноз за його перебігом, якістю та тривалістю життя хворого впливають різні «відступи» від режиму харчування та їх тип, особливо у всьому, що стосується спиртних напоїв.
Дієтотерапія
Гостра стадія захворювання нерідко вимагає термінової детоксикації, призначення антибіотиків (зазвичай широкого спектра, оскільки встановлення типу збудника часу немає), інколи ж — і хірургічного втручання. Воно необхідно, якщо причиною захворювання став спазм сфінктера Одді, який застряг у протоці камінь або іншу перешкоду (пухлина). Після закінчення основу лікування має становити спеціальне лікувальне харчування.
За основу гастроентерологи зазвичай беруть дієту № 5, розроблену Мануїлом Певзнером ще за радянських часів для хворих на холецистит та інші патології, що ускладнюють синтез і відтік жовчі. Але пізніше автор сам змінив її, створивши дієту №5п.
загальні положення
Для дорослих пацієнтів з неяскраво вираженим перебігом захворювання підходить варіант столу № 5п без механічного щадіння - не потребує подрібнення їжі до однорідної маси. А меню для дітей найчастіше доводиться складати із протертих продуктів. У харчування в період загострення хронічного панкреатиту (особливо в перші три дні від його початку) та в гострій стадії, що настала вперше, є кілька обов'язкових загальних правил.
- Простота. Рецепти страв повинні бути максимально простими - ніяких фаршированих грудок та м'ясних салатів, навіть якщо всі інгредієнти в їхньому складі окремо вписуються в дієту.
- Повний голод у перші дні. При загостренні патології призначається голод. Тобто тільки тепле лужне пиття та підтримуючі ін'єкції внутрішньовенно (вітаміни, глюкоза, хлорид натрію).
- Тільки гасіння та варіння (на воді, на парі). Інших способів на кшталт запікання та смаження столи №№ 5 і 5п не мають на увазі.
- Мінімум жирів. Особливо, якщо напад супроводжується (або викликаний) холангітом, холециститом. Рослинні та тваринні жири при ньому потрібно обмежувати однаково суворо, оскільки розщеплює їх той самий агент — жовч. За добу їх можна вживати не більше 10 г, зате в будь-якій пропорції.
- Жодних спецій. Тим паче гострих та пряних.
- Жодних горіхів. Насіння теж заборонено. Такі продукти багаті рослинним маслом і є занадто жорсткими, щоб їх можна було їсти навіть у порошку.
- Сіль за смаком. Її споживання ніяк не впливає на перебіг патології, добова норма солі залишається такою ж, як у здорових осіб – до 10 г на добу.
- Поменше клітковини. Цей цінний зазвичай дієтологами та особами з проблемами травлення компонент при запаленні підшлункової суворо обмежений до вживання. Секрет його «чарівного» впливу на кишечник у тому, що клітковина не перетравлюється, не засвоюється та дратує різні відділи кишечника, стимулює перистальтику та виведення води. Клітковина допомагає оформити калові маси, тому що виводиться у незміненому вигляді. При запаленні підшлункової усі зазначені властивості волокон лише погіршать становище. Можна їсти лише багаті крохмалем і м'якоттю, але щодо бідні твердими волокнами клітковини морква, кабачки, картопля, гарбуз. Біло- та червонокачанна капуста заборонена, зате цвітну вживати можна (тільки суцвіття, гілочки та качан виключені).
- Невеликі порції. Є, як раніше, тричі на день порціями загальною вагою по півкілограма і більше, при підшлунковій патології не можна. Повинно бути не менше п'яти прийомів їжі в день, а сумарна вага всіх з'їдених зараз продуктів не повинен перевищувати 300 г.
- Заборона на газування, кава, спиртне та квас. Ці напої краще виключити із раціону назавжди. Але якщо в період ремісії ними просто не слід захоплюватися, то загострення вони суворо заборонені.
Кислі овочі (наприклад, томати), а також усі ягоди та фрукти теж заборонені. Вони додатково стимулюватимуть виділення жовчі. Акцент у харчуванні потрібно зробити на некислих та нежирних молочних продуктах, креветках, яйцях (через день, не в сирому чи смаженому вигляді). Як джерела вуглеводів використовуються протерті крупи, в основному гречка, рис і вівсянка.
Приклад меню
Меню дієти при панкреатиті має містити достатньо білків та вуглеводів. Але «перебору» з останніми краще уникати, обмеживши додавання цукру, меду до напоїв та страв. Слід частіше включати до раціону гречку — улюблену кашу діабетиків, оскільки вона складається із складних вуглеводів. Цукор можна замінити діабетичними засобами – фруктозою, ксилітом та сорбітом (при додаванні до гарячих страв вони дають неприємний присмак), аспартамом. Раціон у період, коли загострення чи первинне запалення підшлункової вже йдуть на спад, може мати такий вигляд.
Понеділок
- Перший сніданок. Пюре з відвареної курячої грудки. Рис протертий.
- Другий сніданок. Парові рибні котлети.
- Обід. Рисовий суп на курячому бульйоні, навпіл розбавленому водою. Молочний желе.
- Полудень. Омлет із двох яєць.
- Перша вечеря. Курячі фрикадельки (м'ясо перемолоти разом із рисом). Протерта гречана крупа з десертною ложкою олії.
- Друга вечеря. Пісний, некислий сир, подрібнений у блендері з чайною ложкою сметани.
Вівторок
- Перший сніданок. Вівсянка. Відварена цвітна капуста.
- Другий сніданок. Паштет із нежирної яловичини з вершковим маслом. Чай з молоком та декількома розмоченими в ньому сухариками з білого хліба.
- Обід. Юшка з нежирної риби з додаванням рису та води. Молочне чи фруктове желе без фруктів.
- Полудень. Паста з сиру з пісною сметаною.
- Перша вечеря. Парова суфле з грудки індички. Протерта рідка гречка.
- Друга вечеря. Пюре із відварених креветок з додаванням вареного рису.
Середа
- Перший сніданок. Рибні тефтелі з рисом (рис подрібнити разом із рибою). Пюре із відвареної моркви.
- Другий сніданок. Дві столові ложки тертого твердого сиру із низькою жирністю.
- Обід. Суп із пюрованої вівсянки, розведеного курячого бульйону та подрібненої грудки. Паста сирна зі сметаною.
- Полудень. Декілька суцвіть вареної цвітної капусти.
- Перша вечеря. Розім'яті макарони з сиром. Паровий омлет із двох яєць.
- Друга вечеря. Каша гарбузова. Чай із кількома розмоченими у ньому білими сухариками.
Четвер
- Перший сніданок. Пюре із кабачків. Курячі парові котлети.
- Другий сніданок. Дві столові ложки тертого твердого сиру із низькою жирністю.
- Обід. Суп-пюре картопляний з олією. Пюре із нежирної яловичини.
- Полудень. Суфле з індичої грудки.
- Перша вечеря. Протерта гречка. Суфле із нежирної риби.
- Друга вечеря. Каша морквяно-гарбузова.
П'ятниця
- Перший сніданок. Паста сирна зі сметаною. Пюре із кабачків. Курячі тефтелі (рис подрібнити, як і м'ясо).
- Другий сніданок. Пюре картопляне з олією.
- Обід. Молочний суп з розм'ятими макаронами. Омлет із двох яєць на пару з тертим сиром.
- Полудень. Декілька суцвіть цвітної капусти. Рисовий пудинг.
- Перша вечеря. Фарш креветковий у сметанному соусі. Пюре із гречки. Чай із білим сухариком.
- Друга вечеря. Пюре морквяне. Молочне чи фруктове желе без фруктів.
Субота
- Перший сніданок. Каша гарбузова. Суфле із пісної яловичини.
- Другий сніданок. Рибні тефтелі.
- Обід. Рисовий суп на слабкому курячому бульйоні та з додаванням фаршу. Розім'яті макарони з молоком.
- Полудень. Вівсяна каша.
- Перша вечеря. Паштет із нежирної яловичини з маслом. Пюре картопляне.
- Друга вечеря. Каша гарбузово-морквяна. Чай з кількома білими сухариками
Неділя
- Перший сніданок. Паста із сиру зі сметаною. Омлет.
- Другий сніданок. Кабачки під сирною «шубою». Чай з молоком та білими сухариками
- Обід. Суп гречаний на розведеному яловичому бульйоні з додаванням пюре з відвареної яловичини. Парова суфле з грудки індички.
- Полудень. Вівсянка пюрована.
- Перша вечеря. Пюре картопляне. Курячі котлети.
- Друга вечеря. Пудинг сирно-рисовий.
Дієта при панкреатиті вимагає виключити з раціону всі кондитерські вироби та здобу, у тому числі шоколад та какао. Обмежити потрібно прийом будь-яких жирів, харчових кислот та клітковини. Також не слід їсти свіжий хліб. Під забороною пшоно, пшениця, кукурудза. Ці крупи неможливо перетворити на пюре навіть за допомогою блендера. Скасовуються і всі бобові культури, включаючи сою. Вони багаті на рослинний білок, за що і цінуються вегетаріанцями. Але ж вони «винні» в підвищеному газоутворенні, зростанні кислотності шлунка, що в гострий період вкрай небажано.